令和　　年　　月　　日

　千葉県競技力向上推進本部
  本 部 長　　様

参　加　承　諾　書

　下記種目において保険に加入した上で，千葉県競技力向上推進本部事業に選手として参加することを承諾いたします。
  なお，個人情報及び画像の使用については下記の目的で使用することに同意します。
  [取得する個人情報]
            ①競　　　技

            ②     　                                      

              保護者氏名                                           印

                         〒
            ③

                                     ＴＥＬ

            ④所属（学校）

※	保護者連絡欄（参加に当たっての注意事項等御記入ください）

	

   個人情報の使用目的について
各競技団体                                          
  ・参加者名簿の作成・・・・・千葉県に提出
    ①②③④　                代表者が保管・管理    
千葉県
  ・参加者名簿の作成・・・①②③④　                
  ・会議資料への掲載・・・①②④                    
  ・ホームページへの掲載・・・①②④画像（試合等）  
  ・報道関係への情報提供・・・①②④画像（試合等）