様式６－２
中発　　　第　　　号
令和６年　　月　　日

令和６年関東中学校体育大会
第４９回関東中学校柔道大会
実行委員会委員長 後藤　建人 様
学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　

校長名　　　　　　　　　　　　　　公印　

住  所　 　　　　　　　　　　　　　　　 

ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　

外部指導者確認書（校長承認書）

　　下記の者を本校が　令和６年度関東中学校体育大会柔道大会出場に際して外部指導者として適切であると承認しました。

部活動指導員
（ふりがな）
  氏　　名		
性　　別	男　・　女	年　齢	歳	
住　　所	　〒	
連 絡 先	  TEL	

学校との関わり
		
※学校との関わりの記入例・・・保護者、卒業生、地域協力者等